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Wnioskodawca: .......................................................... (imi i nazwisko/nazwa) Starosta Starogardzki ........................................................... WydziaB Geodezji, Katastru (miejsce zamieszkania/adres siedziby) i Gospodarki Nieruchomo[ciami & .................................................. ZespѓB Uzgadniania Dokumentacji Projektowej (dane kontaktowe  numer telefonu, ul. Ko[ciuszki 17 & ................................................. 83-200 Starogard GdaDski adres poczty elektronicznej) Inwestor: ........................................................ ........................................................ ........................................................ (peBna nazwa z adresem) WNIOSEK o skoordynowanie usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu projektu Lokalizacja inwestycji: miasto/gmina: ............................................................................................................................... obrb: ........................................................................................................................................... dziaBka: ......................................................................................................................................... Rodzaj sieci / przyBcza: 1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................................... 4. ................................................................................................................................................... 5. & ............................................................................................................................................... 6. ................................................................................................................................................... Wyra|am zgod na dorczanie pism za pomoc [rodkѓw komunikacji elektronicznej na wskazany we wniosku adres poczty elektronicznej. .& ...& .................................................................... (podpis i piecz Wnioskodawcy) Numer kancelaryjny: GG-III.6630. ........... .20.... Numer dokumentu obliczenia opBaty: ZUDP/.........../20.... Potwierdzam odbiѓr dokumentacji po naradzie koordynacyjnej: ........................................................... (data i czytelny podpis) ptŽЬавP l n ž ђ , І к о ю : > x | ш ю D \ ^   І Ш Ь . 2 b „ К М Ф Ь и ь є ј hlмрPbОТаjnœИоFtЂаў&ћѓ№ыцццссццйцбЬссЬбћћцбссФсбППћбсФсЬбМѓ№МћМћМћЗЬП№йГГГћћћЊЇЇЇЇЊЊCJB*phCJaJ5\CJaJCJCJaJCJ5aJ\CJaJCJ5aJ\CJ5aJ\CJaJCJaJCJaJCJCJ5aJ\CJaJA&Thlvx~ўnфж* іђђчмзззCJaJ0JCJ>*5aJ\0JCJ>*5aJ\5\B*phCJaJ rtЮавR є м z F Ъ d к і ј jlорRРТ§ћљїѕѓёяэыщчхусмзвЭШЦФddddddddddТвlnžКрHvЄв(Vfnprњѕ№ющфпнигЮЩФПКИЖДВАdhdhdhdhdhdhdhdhdhdh$a$$a$$a$rtvz prpци, §ћљїѕѓёяэыщ 0А‚. 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