ࡱ; JI  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHKRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 X`x  Starogard GdWydz. KomunikacjiNormalŁukasz Kaufman25@@DqPj@ZK<@ŮiF [rr Domy[lnie$a$1$*$A$7$5$3$3B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHKH^^ NagBwek 1(@& & F & F$a$^+]R`$OJQJCJ^J^^ NagBwek 2"@& & F & Fdh$a$$OJQJCJ>*5^J\\ NagBwek 3"@& & F & Fdh$a$$OJQJCJ5^JFF NagBwek 4@& & F & F$a$$6RR NagBwek 5@& & F & F$a$$OJQJCJ^J&& WW8Num1z05"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8@@ WW8Num2z0OJQJCJ65^JaJ]"" WW8Num2z1"" WW8Num2z2"" WW8Num2z3"" WW8Num2z4"" WW8Num2z5"" WW8Num2z6"" WW8Num2z7"" WW8Num2z8BBAbsatz-StandardschriftartH!HWW-Absatz-StandardschriftartJ1JWW-Absatz-Standardschriftart1LALWW-Absatz-Standardschriftart11NQNWW-Absatz-Standardschriftart111PaP WW-Absatz-Standardschriftart1111RqR!WW-Absatz-Standardschriftart11111TT"WW-Absatz-Standardschriftart111111VV#WW-Absatz-Standardschriftart1111111XX$WW-Absatz-Standardschriftart11111111ZZ%WW-Absatz-Standardschriftart111111111\\&WW-Absatz-Standardschriftart1111111111^^'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111``(WW-Absatz-Standardschriftart111111111111bb)WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111dd*WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111BBDomy[lna czcionka akapitu&)!& Numer stronB1BZnaki przypisw dolnychH*P&APZakotwiczenie przypisu dolnegoH*FQFZnaki przypisw koDcowychH*HaHWW-Znaki przypisw koDcowychT*qT Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*JJSymbole wypunktowaniaOJQJPJ^J..Znaki numeracjiHHNagBwek :x$OJQJCJPJ^J aJLBL Tre[ tekstu;dh$a$OJQJCJ5^J"/"Lista<^J >>Podpis =xx $CJ6^J aJ]((Indeks> $^J XCXWcicie tekstu?dh$a$^]`OJQJCJ^J, ,Stopka @ p#.. Przypis dolnyA2"2Zawarto[ ramkiB828Zawarto[ tabeliC $B1BBNagBwek tabeli D$a$ $5\@R@NagBwek stronyE % $  Dj v'-R %&+- ! !t ,b$g|&5u5'6D@(    NC" > (    ZA? C"< C W{!}TT^`P5^@`^`0^``^`^`^`^``^0`^P`POJQJCJ65^JaJ].^`.^ ` .^`.^`.^X`X.^ ` .^( `( .^ ` .WW8Num2@P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New RomanGTimes New RomaniLiberation SerifTimes New Roman3&Arial_ OpenSymbolArial Unicode MSOLucida Sans Unicode5Tahoma5TahomaBh;+bF:g]22]22'00 Starogard GdWydz. KomunikacjiAukasz KaufmanM 0-Caolan80 k 8>$b<bAz""8:x,  Starogard Gd., dnia ....................................... ............................................ & ........................................ oznaczenie przedsibiorcy  ............................................ & ........................................ siedziba/adres & & & & & ........................ telefon Starostwo Powiatowe w Starogardzie GdaDskim WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE DZIAAALNOZCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE POZREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY Prosz o udzielenie licencji na wykonywanie dziaBalno[ci gospodarczej w zakresie po[rednictwa przy przewozie rzeczy z wa|no[ci na okres....................................................................... (wpisa okres od 2 do 50 lat) Numer w rejestrze przedsibiorcw albo w ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej..................................... Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...................................................................................................... Do wniosku o udzielenie licencji doBczono: o[wiadczenie osoby zarzdzajcej transportem nastpujcej tre[ci:  O[wiadczam, |e zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym bd peBni rol osoby zarzdzajcej transportem drogowym w przedsibiorstwie oraz kopi certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby; o[wiadczenie czBonkw organu zarzdzajcego osoby prawnej, osoby zarzdzajcej spBk jawn lub komandytow, a w przypadku innego przedsibiorcy - osoby prowadzcej dziaBalno[ gospodarcz, |e speBnia wymg dobrej reputacji, o ktrym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1; dokumenty potwierdzajce speBnienie warunkw, o ktrych mowa w art. 5c ust. 2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym (tj. posiadania sytuacji finansowej zapewniajcej podjcie i prowadzenie dziaBalno[ci gospodarczej w zakresie po[rednictwa przy przewozie rzeczy, okre[lonej dostpnymi [rodkami finansowymi lub majtkiem; 50.000 euro); dowd uiszczenia opBaty. ...................................................... (czytelny podpis osoby skBadajce wniosek) Starogard GdaDski, dnia.................................... & & ...& & & & & & & ............& & & & & (imi i nazwisko) & & ...& & & & & & & & & & & & & & & ..................................................................... (adres zamieszkania) OZWIADCZENIE O[wiadczam, |e zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym bd peBni rol zarzdzajcego transportem drogowym w przedsibiorstwie. ,,Jestem [wiadomy/-a odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia." ................................................ (data i czytelny podpis) Starogard GdaDski, dnia............................... & & ...& & & & & & & ............& & & & & (imi i nazwisko) & & ...& & & & & & & & & & & & & & & ..................................................................... (adres zamieszkania) OZWIADCZENIE O[wiadczam, i| nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestpstwa karne skarbowe lub przestpstwa umy[lne: przeciwko bezpieczeDstwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodno[ci dokumentw, [rodowisku lub warunkom pracy i pBacy albo inne majce zwizek z wykonywaniem zawodu oraz nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazujcego wykonywania dziaBalno[ci gospodarczej w zakresie transportu drogowego.  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia & ....................................................... (data i czytelny podpis)   PAGE 3 l v $ X  P V ^ ~ H n JN<@ۿۥ}}}nb[OOCJ>*^JaJOJQJ ^JOJQJCJ>*^JaJOJQJCJ>*5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^J\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^J\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^J\OJQJ jUCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJCJ>*5^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJH,BF. Bfjn J N P R j 길ߡ|nCJ5^JaJ\OJQJCJ5aJ\CJaJOJQJCJaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJH*^JOJQJCJaJCJ6^JaJ]OJQJCJ>*^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJCJ>*^JaJOJQJ(j n !!|"""F#$h$"%N%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&P&t&x&|&&&.'X'\'^'v'ν{{CJaJOJQJCJaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ65aJ]\CJ65aJ]\OJQJ CJ65^JaJ]\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5aJ\-v'z'**+++,,.---------------ʾ|y|y|0J2 0J2jU jUH*CJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJ]OJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ6^JaJ]OJQJ CJ65^JaJ]\OJQJx & ` p LP>@dh$a$ & Fdh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ P dh$a$ P dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ P  & F$a$J.DF $a$?$a$dh$a$dh$a$$a$1$ ^]`h & F$a$1$  & F$a$ & F$a$1$ tdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$Dhj" L N P R dh$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ ?dh$a$^]` dh$a$^]`$a$$a$$a$$a$R l n !!~"""H#j$%%%%%%%dh$a$dh$a$dh$a$  & Fdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$%%%%%%%%%%%%%%& dh$a$^]`dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$&&R&v&x&&&0'Z'\'^'x'|'**++dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ ?dh$a$^]`++,0-------------- $a$^+]`@@ $a$^+]` $a$^+]` $a$^+]`dh$a$dh$a$$a$ ?dh$a$^]`dh$a$dh$a$4. A!"J#S$2P1X0p3P(20n'g|&5u5PNG  IHDRdL}N\PLTE),)-/,0/36-/+3/40.02/32+52'G)'-6224126846393:88"659:44;5/L.)685A7);;,G5,9:8>97<;4::B8<><:>G78<=;O5@>?=J<3G>2J<;AA9D?=>BDB@D@B?@AIS<6CDADF8GBMCHJFHEIHAHGLl96ZBAaE;s?0LNKONEMMQQMK[N:SMVVOI=/^S-RTQTUKTSX<;WYV]WV4)ZZ_]Yh]]T[]Z34("d[a:2,L>B4U?e_^`ad`b_hcQ>;.+4#n_fR/1&oj7127ig`6+fhekfehgkkj[73klR9'?:>&jjt>,>4+=7P;pnrF"E*E1rtqcHG9ut{~{EP#wyhwxuyxpS8^2ymz{V/{}z7_'|}y=i.xn/t'xz8=1 5552'61&*:Ļ*ȿ1&ȿʺ60$5#8, !"/3b3bKGDS cmPPJCmp0712Hs$Ekh.6jyMk-ִ4S!-ͰbŋQ$?ѱȱpЎ?St#pk>x#ᅬW􁿿uًI4Zi E Ho8W/v :{LIAGx}%q X"#;gK]V݊'A0jPXNbXX ai N`O_鶗^I0+d~m89-yp/-wW+駟$ B$ЀbA $bׂHj a/"FCOw^K5/:JHGG{%e!;7O\Rx &'B߾O57KYx$dp"75Ip)c$ GA ~`^& ~zʇW>σ @ƘJ܀¡ׂHjuwq&iP $K׮]rʵ?O'@]pWb$>|o$ $X$?@a/o>>釿{wn5A c~ 2 po}qC`Y„ɤ׳$XӏuCg!T$m՝ę $ W |aH;Ge#7 8;;TFP'bu:V Ob$pg¸4LN FRJRƨN9qR RԤJ{jeZ(iO|e+QDcԐL03"xPz(I&vKn[d8 ёnRXYHE`t>d& ;ln2-F 4(ԭ<AٽDng*xLN] ]δ/k743L,īzVKsT*dHHDXM=;#ۼv54"Nsm|2A^߳JZi)̢h>n :2xRPsgDq2wełMLctpys zp"n)nWCU>ȥ:SfjȲЄ;3TvHB3R-=@XGL ' FI)TggMzet&x~H|+|(kƈHەZ9d'v}N^LJWML[ Yde]k+U1-2w+\f̱(Kp!a< Bv5dMfc6etyFj io֨^r R-]2 tDdbX a'cQ˓Zn`$cC)ZITCtl+dV;,}#}Y;-nd2 NUWW4Z&' ij]Div*}P 0%DVLڛ)lv[Z'-7M@o0.N"_W2H%7LVk2wFŰ= KeHkW)oJA6ˤ [g:>G~x9Ir[2zuIIny-jIu^uknT a7]rL+[B!!ۗ+wF"G񍿆ףx=Qh %jfle` KoVrC_X ,w鞍 .s3Ϧ-f*54#o7/&$K;ZɺܜR:GaIa"gknQQXQ}) Tʞr y {ra;w#ZXQZʑSiMjkQQѺ Źk=R-W:{ _1NXF89Ijy'Lyؙ|k׀]~h3@>^ʋ=#?ؚaܸAڵoQvg浶zjSH9XKіxP8{H?)-)-ZWT7>ts%EEp9DZ>nfMH߭[{S]Y?scWFj \Jghw8V8nFutG:k|stuseLYS[~?  TL;( -B %K+mP)-*K[uX=-RύZH1ջk˲P,8Yo+@e~A9E]/ϕ:~郜 ^\wnb̛GTK&WeVӼnM9_K%BR00.fߡL1nOdW|۱kr霜-o{|C0(Ҝn&uyshpzlZEYzHŹM${y$xS$黃>Xwy.-'ӫr%Kβl.+lre ǩ䘼r~Z(( Vm|'?;)}|bwa'TX2sk{% rc[F 5 g__ok xt;p|/~lSO-I2vtt5]w4N4XHVO^PI46">+׮__vk\AQM_ޤSs}'t&ۻFBh2BKpnd'L1?_R耑_"+{2_@R%_ \sSkVZ2m [g0xǭ`tm Å8cwD" G/BGW;Px:Tz| XG29aWvY6Cgkג@"}^x14_' ?+(yu`._rmql*%K3r2mNI})JcL`2ڍgB@#^P:CX/Z#>Pßo檒Zx<(%)dWsNεvs feS -W;Q>g'U%^b kڕ?x5p"9PCW)#Y~ZZͭ7D\Ar uEP, ;xic+4*ZFȔ2,y^QಧՊ6(}߯-ubĊ{G+sJ l^R, IRo#j_uWaiۨOQ. @. #$#4jNɀxIfR VW&h3r}dkqQTh9}{Ѻuו7?w@*N & Tkk , 1ڽ~/#?ea,4WXUaQn45[u?Qu^!蚦 sg6'GM #pϮ\<7s*Ks|g,Lyv?w7=&DHo)4aar=̎׆$R^*Q0{#bJ6r/}&x’ BH<&  4 ,Z9 Aا0Þ2 IW1vٳӐҷ?~}7OQQ(t333ZK(Ax;ǐ;56CXk)2lAWTmݒS͹rB7lJ5r)ST"%- $҂Dfvpg<1  7ʒpo ́Uxgoh5Kko1iYTB.))m^q@ߜB];t'#UY HK前g`f4GՌRE2!FpN22Bn=Sww>E"9ל3lIbOW2n?iw<٦% N(u%[ 6s{[:e4F]缷W?76 80R)XG^?L`(N .BnTruǥƧ3:FjuVGz#PcA KO|lY<;{3=<}ՠ9 bII{(*;[֩ $m2*Owz3p7F[KeHL0!'2X0<5;O.P!Ң;23;33s ^BSC%) =OrkQF ~FC-S ט\An(J5?ZIe FّH B]@˜'D|~W0*lf]: X ]^I=+ ZʺERǃA΍OARIc Fk ) ᖈ4|v2}LFZ7! dJٺ[U(2b"' ! YJ\)31$ihAK3݁?6Oܢ,PyEh\i8P 5"'n~@ ,2/,ek}eJw0Ej7`l*|w>ql\H2-HSX(_I@!鶛Z WဌXoO3禽J(6YkL ORh@^Gd?<Z$U$ ]˺\~DpW ;uAܩܦH6u®)JvxIK+JNȥ#YU2y/{)tm)~zyѲm1>L$gZٸ&G:˚a mПs 0PQj0D K.- ߃AӁ +w$r =Ngx5G2avS NF(5/,kj,N 4[uw@`YX7Mgzm_DNqwO]?2u x &-Z=e0swnRGIgZò B-xCt+ּv7hf ]t5qZN4ZC, A8!]}fqޅln Q!p73) h^XM2mS.Iag?RRh,]Qx!=AlzK_mIk!7'$0\OyD.jh^Ucq[36M$kFjm-.]qgZNLd< č.@r}igonVQz Feg3]ZSM?77wC>wߧ|K=td_r{ϥbGZacj ۛj3;5dfgݬc"2à`*Hb1Wj6V*yɲ.IÃ~͚_:GMk0wY*~3١v&y2 ߅) +uza 2}1 Z]/^VKSƆ;_gvm `+O~0_1q0n,$ht|s[FowG|t-6V"r2V<-m541dN5hu,I[䳖qHDZ?0ժke!r.rxijZc`KF.2EJG^mJ18JG<.ط> )[#ڃуˇKZOܳ [~A k~`uƍջ:ٻƾِb|\g06]chA { }Gx$sA =&hVoޛW<` C4fX#)XY@w {ܕb; c).=06=s__ʻHI݋l"jq8QDMl:]z_%s_F+7Ls?Ә7ad$~+80pep.%hb~^k^F6W}d!q6q¶ eqVi0r/vp.sk "hI.ރ'k3v[c)D2!z{7ס3ƭ>]qv)zہpI06!U]_xuhaLp9- x^"X`s?@Z9#F,%rA󷦧6T0lXSt?A|-X9W%N1wf3waY M8s/VBOHg!55s@k>A,ihI(HbzkŹfϧ 6#W"]_$qs6gr֒]"WhO"dj8[2*zP% uâN/T ~U MHIENDB`՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1TableSummaryInformation((WordDocumentkObjectPoolDocumentSummaryInformation8t